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La chirurgie éveillée

Le GHU Paris/Sainte-Anne est l’un des centres pionniers en France pour la chirurgie éveillée du cerveau. Elle est pratiquée, au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale, depuis 2009 par le Pr Pallud et le Dr Dezamis. Cette procédure n’a cessé de se perfectionner au gré de l’amélioration des connaissances de l’anatomie fonctionnelle cérébrale, la modernisation des aides techniques per-opératoires ainsi qu’une plus grande maitrise des dispositifs de neuroanesthésie.


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La préparation
La préparation à la procédure de chirurgie éveillée du cerveau comporte plusieurs étapes :
 
1/ Des consultations pré-opératoires avec le neurochirurgien
L’objectif de ces consultations est de discuter, en détail, des différents aspects de la chirurgie éveillée du cerveau et de répondre aux questions du patient. Il s’agit d’une étape majeure où une relation de confiance se crée entre le neurochirurgien et le patient.
 
2/ Bilan des grandes fonctions cérébrales
Un bilan orthophonique et neuro-psychologique pré-opératoires sont réalisés. Ils permettent de comprendre quelles fonctions cérébrales sont perturbées par la tumeur, de définir la stratégie chirurgicale et d’aider le choix des fonctions cérébrales à tester durant la chirurgie. Durant ces entretiens, les différents tests réalisés pendant l’intervention seront expliqués au patient afin de faciliter la procédure neurochirurgicale. Un bilan sensitivo-moteur est également réalisé par un des kinésithérapeutes de notre département, spécialisé en neuro-rééducation.
 
3/ IRM cérébrale fonctionnelle
En plus d’une IRM cérébrale dite morphologique et métabolique faite pour étudier la tumeur, une IRM cérébrale dite fonctionnelle sera réalisée, permettant une analyse IRM des grandes fonctions cérébrales aux niveaux cortical par IRM fonctionnelle proprement dite et sous-cortical par tractographie en tenseur de diffusion. Ces données d’imageries, qui ne remplacent en rien la nécessité d’une cartographie fonctionnelle per-opératoire, aideront le neurochirurgien à anticiper et à planifier sa stratégie chirurgicale.
 
4/ La consultation pré-opératoire
Le jour de l’hospitalisation, veille de l’intervention, le neurochirurgien puis l’anesthésiste peuvent s’entretenir avec le patient afin de répondre aux dernières questions et rappeler la procédure neurochirurgicale.
 
La procédure chirurgicale
La chirurgie éveillée du cerveau partage de nombreux points communs avec les interventions neurochirurgicales dites « classiques » sous anesthésie générale. Elle ne diffère que par l’ajout d’une étape permettant l’étude des fonctions cérébrales en présence du patient conscient. La procédure se déroule en trois grandes étapes : une première partie d’ouverture faite sous anesthésie générale, une seconde partie de cartographie fonctionnelle cérébrale et d’exérèse tumorale faite avec le patient réveillé et une troisième partie de fermeture faite sous anesthésie générale. Elle est décrite par les anglo-saxons comme une procédure chirurgicale « asleep-awake-asleep », c’est-à-dire endormie-éveillée-endormie.
1) Durant la première étape, au bloc opératoire, en présence du neurochirurgien et du médecin anesthésiste, le patient est installé en décubitus latéral, c’est-à-dire couché sur le côté opposé à la localisation de la tumeur cérébrale. Cette étape, cruciale pour le bon déroulement de l’intervention, permet au patient de trouver la position la plus confortable possible sur la table opératoire afin de travailler en confort durant la phase éveillée. C’est donc le patient qui s’installe lui-même sur les conseils du neurochirurgien et du médecin anesthésiste.
La procédure d’anesthésie générale est alors débutée avec l’utilisation d’un masque laryngé, permettant à la fois une anesthésie profonde similaire à une anesthésie générale classique et permettant un respect total des cordes vocales pour permettre le travail du patient durant la phase éveillée. Le neurochirurgien débute l’intervention par une incision cutanée dont les modalités sont adaptées à chaque patient, puis une ouverture de la boite crânienne, ou craniotomie, (cf fiche craniotomie) est réalisée. Le neurochirurgien peut procéder à une anesthésie locale de la dure-mère (méninge la plus externe et la plus épaisse qui protège le cerveau), qui est une enveloppe innervée et par conséquent potentiellement douloureuse durant la phase d’éveil. La dure-mère est ensuite ouverte, permettant d’exposer la tumeur cérébrale et la surface cérébrale. Le médecin anesthésiste lève les produits de sédation, ce qui conduit au réveil puis à l’extubation du patient. Durant l’attente du réveil complet du patient, le neurochirurgien ne pratique aucun geste chirurgical et se contente de vérifier les projections anatomiques de la lésion à l’aide de ses outils de repérage par neuronavigation IRM et échographie. Une fois que le patient a recouvré sa pleine conscience, débute alors la phase dite « éveillée ».
2) Une fois que le patient récupère un niveau de conscience optimal (généralement moins de 15 minutes), le neurochirurgien débute la seconde étape dite « phase éveillée ». L’orthophoniste, qui est présente au bloc opératoire, fait réaliser au patient une série de tests préalablement étudiés et calibrés, pour permettre au neurochirurgien de réaliser une cartographie fonctionnelle de la surface du cerveau, c’est-à-dire un plan des grandes fonctions cérébrales. Pour ce faire, le neurochirurgien applique une électrode sur une zone de cerveau qui envoie un courant électrique de très faible intensité, perturbant ainsi de façon transitoire et totalement réversible la zone de cerveau stimulée endormie.
Les stimulations répétées de toute la surface cérébrale exposée couplées aux tests cognitifs effectués permettent d’identifier quelle(s) zone(s) du cerveau sont impliquées dans une fonction cérébrale donnée : lorsque la stimulation électrique transitoire d’une zone donnée du cerveau entraine une perturbation d’un test cognitif de façon reproductible, il en est déduit que la zone en question participe à la fonction cérébrale évaluée par le test. Cette cartographie initiale permet de comprendre en direct l’organisation des fonctions cérébrales par rapport à la tumeur à retirer et de définir une stratégie chirurgicale permettant de retirer la tumeur tout en préservant les fonctions cérébrales. Une fois cette stratégie établie, l’exérèse de la tumeur peut alors débuter. L’orthophoniste poursuit les tests, qui sont adaptés à la demande du neurochirurgien selon la zone du cerveau analysée et l’exérèse est menée de la même façon, sous le contrôle de stimulations cérébrales donnant des informations de la cartographie fonctionnelle dans la profondeur du cerveau. Ainsi, la totalité de l’exérèse est menée sous le contrôle du respect des fonctions cérébrales et nécessite la participation active du patient et son éveil. Cette procédure est indolore. Cependant, si une douleur est ressentie, elle sera aisément communiquée au neurochirurgien qui suspendra son geste  et mettra en œuvre un traitement antalgique adapté à la situation (anesthésie locale, antalgique(s) systémique(s), repositionnement, etc…). Il est à noter que des vibrations, causées par le bistouri-ultrasonique, peuvent être ressenties. À tout moment, une pause peut être demandée par le patient. Le neurochirurgien informe le patient de l’état d’avancée de l’intervention et, une fois l’exérèse terminée, une nouvelle anesthésie générale est entreprise.
3) Durant la troisième étape qui débute une fois le patient de nouveau sous anesthésie générale, le neurochirurgien referme soigneusement chaque plan anatomique ouvert (dure-mère, os, muscle, sous-peau et peau) avant de laisser place au personnel paramédical du bloc opératoire qui va nettoyer le site opératoire, sécher les cheveux du patient et réaliser un pansement de tête. Le patient est alors transféré en salle de réveil post-interventionnel afin d’être extubé puis surveillé par l’équipe d’Anesthésie et de Neuro-réanimation.
 
Les spécificités du Centre Hospitalier Sainte-Anne concernant la chirurgie éveillée
L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale présente deux grandes spécificités :

  • Le Pr Pallud et le Dr Dezamis ont développé ensemble cette procédure avec la particularité unique de réaliser cette intervention à quatre mains, ou Four hand technique pour les anglo-saxons : un opérateur s’occupe d’identifier les zones cérébrales à respecter par l’application de stimulations électriques directes sur le cerveau et les montre au deuxième opérateur qui s’occupe de retirer la tumeur cérébrale en respectant la fonction cérébrale et les structures à risque, comme les vaisseaux cérébraux. L’opérateur principal reste votre neurochirurgien mais il est secondé par un deuxième expert, afin d’optimiser la procédure et de réduire les risques inhérents à cette chirurgie.
  • Le service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Sainte-Anne est un service Hospitalo-Universitaire rattaché à la Faculté de Médecine Paris Descartes. Ainsi, il accueille des étudiants en médecine (externes), des neurochirurgiens en formation (internes), des équipes neurochirurgicales Françaises venues apprendre la procédure de chirurgie éveillée et des neurochirurgiens étrangers venus des quatre coins du monde parfaire leurs connaissances en Neuro-Oncologie Chirurgicale. Ainsi vous serez amenés à rencontrer ces différents intervenants durant votre hospitalisation.