Bannière du GHT Paris

Recommandations Européennes concernant la thrombectomie mécanique chez les patients victimes d’un accident vasculaire cérébral

Le Dr Guillaume TURC, neurologue au sein du GHU Paris / Sainte Anne et le Pr Jens FIEHLER, neuroradiologue Interventionnel à l’hôpital universitaire d’Hambourg, ont coordonné le groupe de travail chargé d’établir les recommandations Européennes sur la pratique de la thrombectomie mécanique à la phase aiguë de l’accident vasculaire cérébral.

Ces recommandations, sous l’égide de deux sociétés savantes (European Stroke Organisation [ESO] et European Society for Minimally Invasive Neurological Therapy [ESMINT]) sont publiées simultanément ce mardi 26 février 2019 dans les revues scientifiques Journal of NeuroInterventional Surgery et European Stroke Journal.

En France, une personne est victime d’un accident vasculaire cérébral (AVC) toutes les 4 minutes. L’AVC ischémique (infarctus cérébral) survient lorsqu’une artère cérébrale est obstruée par un caillot, privant ainsi d’oxygène une partie du cerveau. Il s’agit du type d’AVC le plus fréquent (85 % des cas), l’autre type étant l’AVC hémorragique. Lors de la survenue d’un AVC ischémique, une course contre la montre débute pour sauver le tissu cérébral car ce sont 2 millions de neurones qui disparaissent chaque minute en l’absence de traitement de recanalisation.

La Thrombectomie mécanique

Plusieurs interventions médicales peuvent alors être pratiquées dans les heures suivant les premiers symptômes : la thrombolyse intraveineuse (médicament administré par perfusion) et la thrombectomie mécanique (TM). Cette dernière consiste à effectuer une ponction artérielle, le plus souvent au niveau de l’aine, et monter un cathéter jusqu’à la tête, puis extraire le caillot présent dans l’artère cérébrale, à l’aide d’un stent retriever (dispositif ressemblant à un grillage métallique) ou/et d’un dispositif d’aspiration.

Depuis décembre 2014, le traitement de référence des AVC ischémiques aigus liés à l’occlusion d’une artère cérébrale de gros calibre est la thrombectomie mécanique, associée la thrombolyse intraveineuse si indiquée.

Recommandations Européennes

Le groupe de travail, composé de six neurologues vasculaires et cinq neuroradiologues interventionnels, a effectué une revue systématique de la littérature scientifique (plus de 10000 articles) et établi des recommandations basées sur les preuves scientifiques, afin de guider la prise en charge des patients potentiellement candidats à une thrombectomie mécanique. En cas d’AVC ischémique lié à l’occlusion d’une artère de gros calibre, la thrombectomie mécanique, associée au traitement médical optimal, est ainsi recommandée dans les 6 heures suivant le début des symptômes, et même jusqu’à 24 heures chez des patients très sélectionnés. L’utilisation d’une imagerie avancée (IRM cérébrale ou scanner de perfusion) n’est pas jugée indispensable dans les 6 heures suivant l’apparition des symptômes mais est impérative au-delà.  La thrombectomie mécanique est également recommandée chez les patients de plus de 80 ans et chez les patients présentant un AVC cliniquement très sévère. Malgré un faible niveau de preuve, la réalisation d’une thrombolyse intraveineuse (en l’absence de contre-indication) est fortement recommandée chez les patients éligibles à une thrombectomie mécanique. Bien que la technique de référence pour la thrombectomie soit l’utilisation d’un stent retriever, l’utilisation d’une technique alternative, dite d’aspiration directe (ADAPT) est également considérée comme appropriée par le groupe d’expert. Par ailleurs, la recanalisation artérielle complète est associée au meilleur pronostic fonctionnel et doit être l’objectif de la thrombectomie mécanique si elle peut être atteinte dans de bonnes conditions de sécurité.

Importance de poursuivre la recherche clinique

Il n’a pas pu être défini de modalité optimale concernant la prise en charge anesthésique (anesthésie locale, sédation consciente ou anesthésie générale) pendant la thrombectomie, du fait de résultats contradictoires entre trois essais randomisés de petite taille et l’analyse des meilleures études observationnelles. Les experts recommandent l’inclusion de patients dans des essais randomisés évaluant cette question, le tirage au sort étant la seule manière d’obtenir une réponse définitive. L’inclusion de patients dans d’autres essais randomisés couvrant d’autres questions pour lesquelles il persiste une incertitude (modalités de prise en charge pré-hospitalière, AVC ischémiques mineurs, large zone d’infarctus cérébral…) est également recommandée.

Ces recommandations visent à fournir un cadre de bonnes pratiques cliniques afin d’améliorer la prise en charge de l’AVC à la phase aiguë et de limiter le handicap à long terme.

Dr Guillaume TURC, Maître de Conférence des Universités, Université Paris Descartes; Praticien Hospitalier, service de Neurologie, Neuro Sainte Anne – GHU Paris; INSERM U1266 ; Co-président de l’ESO Guidelines Board et Président du Club Neurovasculaire d’Ile-de-France.