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« Folie à deux » : analyse du « trouble délirant induit »

Le poster « Trouble délirant induit ou trouble psychotique partagé ?" élaboré par Bénédicte Ceoara, interne; Odile Amiot, Praticien hospitalier; et Marina Litinetskaia, chef de pôle a été accepté au Congrès de l'Encéphale cette année.

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Votre exposé traite du trouble délirant induit ou trouble psychotique partagé. Le cas présenté concerne l’hospitalisation de 2 personnes en SPDRE , un homme et une femme qui se présentent comme frère et sœur. Ils sont dans un même délire et leur relation est fusionnelle. Nous comprenons rapidement que le « frère » a une emprise psychologique sur cette femme qui, par l’éloignement dû à l’hospitalisation, commence petit à petit à raconter son histoire, sa personne, à parler en son nom propre. On comprend alors qu’ils n’ont pas de liens familiaux. Elle ne renie pas pour autant celle qu’elle était auparavant, comme si elle avait deux identités.

Après plusieurs hypothèses sur la pathologie, le délire à deux est retenu, c’est-à-dire, la rencontre d’une personne délirante avec une personne vulnérable, qui finit par adhérer et participer pleinement au délire.


1 - Pouvez-vous nous en dire plus sur ce trouble psychique qui, comme vous l’indiquez, est mal-connu et sous-diagnostiqué ? Se partage –t-il uniquement entre deux personnes ? Est-ce que ce trouble peut également naître au sein d’un groupe ?

Baillarger aurait été le premier à faire l’observation d’un cas de délire à deux en 1861. Mais c’est Lasègue et Falret en 1877 qui introduisent en premier le terme de « folie à deux » et en proposent les critères diagnostiques.Trois d’entre eux conditionneraient notamment l’éclosion d’un délire partagé à deux. Il s’agit de la présence d’un élément actif, d’intelligence supérieure, de l’existence d’une vie commune suffisamment longue et intime entre les deux individus, et d’un environnement « clos et isolé ».
Ces définitions ont été complétées par la suite avec notamment Marandon de Montyel qui a proposé celle de « folie communiquée », dans laquelle une personne « aliénée » communique son délire à une autre personne « aliénée », chez qui la psychose évoluera ensuite pour son propre compte, sur un terrain héréditaire prédisposé. Il le distingue de la définition de Lasègue et Falret qu’il nomme « folie imposée ».
L’enrichissement de ces analyses a abouti aux définitions actuelles. On retrouve effectivement à la fois dans la Classification Internationale des maladies   et dans le Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, sous les noms respectifs de « trouble délirant induit » et de « trouble psychotique partagé » la notion des mêmes idées délirantes exprimées, et l’existence d’une relation étroite et partagée entre les différentes personnes.
Du fait de la rareté de ce trouble, peu de données épidémiologiques sont disponibles.
Une étude récente reposant sur une cohorte de janvier 2010 à mai 2014  réalisée parmi la file active du site Sainte Anne, retrouve une incidence de 25/100000 parmi les patients hospitalisés. D’autres études retrouvent une incidence de 1 à 2,6 %.
Dans tous les cas, ces chiffres paraissent sous-estimés par de nombreux biais : diagnostic méconnu donc non codé par les praticiens, critère d’exclusion de la CIM-10 qui privilégie un autre trouble en cas de co-occurrence (épisode psychotique bref…), biais de sélection dûs aux critères historiques qui étaient plus restreints. De plus, un seul des sujets peut être ainsi diagnostiqué, le premier sujet se voyant le plus souvent attribué un trouble pour son propre compte. Il existe de nombreux facteurs également entravant l’accès aux soins hospitaliers :  les facteurs culturels, une tolérance familiale importante…La plupart des personnes co-délirantes sont majoritairement des femmes, sans critère d’âge établi.
La composante paranoïaque est siginificative (51%), ce qui avait déjà été repéré par les psychiatres précurseurs. Les idées de grandeur apparaissent en second plan et seraient retrouvées dans 2-13% selon les études. A notre connaissance, aucun autre cas de délire de filiation n’a été retrouvé dans les articles publiés dans les Annales médico-psychologiques. Cependant, un biais est possible dans les cas où la filiation évoquée évoque une célébrité ou un personnage important, car dans ces situations, il est envisageable que le thème mégalomaniaque lui soit préféré.
Les cas rapportés sont également en très grande majorité issus d’une même famille, à plus de 95%. 97.6% de cas de parenté au premier degré ; 2.4% entre des amis sans lien génétique ; parmi lesquels 52.4% au sein de couples mariés. Albeit et al trouvent que 50% des cas sont des couples de mères-filles ou de sœurs.

2 / Dans le cas exposé, les deux patients ne sont jamais revenus suite à la première permission de sortie de Monsieur (Madame se rendait seule au CATTP tous les jours depuis plusieurs semaines) et le contact a été perdu avec eux. On pourrait penser que le délire partagé s’est à nouveau manifesté lors de leurs retrouvailles après leur séparation.

La prise en charge la plus adaptée parait être celle de l’accompagnement vers une individualisation et non une séparation complète au cours de l’hospitalisation. Ce processus est délicat car les patients peuvent se sentir isolés dans un milieu hostile, ce qui ne ferait que renforcer le lien avec son « miroir ».

3/ Quels moyens utilisez-vous aujourd’hui pour amener le patient vers cette individualisation ? Une fois « sevré » de la relation, le patient peut-il recréer un délire partagé avec une autre personne ou une « fidélité » existe dans cette pathologie ?

Lors de la prise en charge d’une personne souffrant d’un délire à deux, le premier enjeu est celui du lien de confiance. Habitué à une relation fusionnelle à deux, il ne leur est pas facile de faire confiance et de se livrer à une personne extérieure. Cela a effectivement été très long dans le cas exposé et a d’ailleurs nécessité « un entretien familial » pour que Madame se sente autorisée à nous parler plus librement.
Il avait été décidé de ne pas susciter de séparation totale, dans le sens ou bien qu’ils ne puissent se voir, ils pouvaient se joindre par téléphone. La relation entre eux n’a jamais été rompue mais elle a évolué en étant moins fusionnelle (moins d’appels téléphoniques, appels plus courts, refus de Monsieur que Madame vienne le voir en permission au sein de son unité d’hospitalisation).
Une fois le lien de confiance établi, le travail psychothérapeutique peut débuter. Il s’agit d’un travail sur la prise de conscience de soi par rapport à l’autre, un travail de différenciation, de séparation corporelle et psychique. Le processus de séparation-individuation a été initialement décrit par Margaret Mahler (1968) qui évoque le processus de différenciation progressive du sujet avec son objet maternel primaire, permettant un premier investissement de la représentation de soi.
L’inscription aux activités du CATTP a permis à la patiente d’investir ses propres centres d’intérêt, d’avoir des relations avec d’autres personnes sans être sous le contrôle de « son frère », d’envisager des projets personnels pour l’avenir. Elle a pu accepter les projets de reconnaissance auprès de la Maison Départementale des Personnes Handicapées et de recherche de logement que nous lui avons proposé.
Le traitement anti psychotique participe également à diminuer les éléments délirants et les mécanismes interprétatifs.
En pratique, la séparation définitive des deux personnes impliquées dans un délire à deux est souvent impossible. Il s’agit souvent de personnes issues d’une même famille, et qui ont rarement accès aux soins, en tout cas en hospitalisation.
En ce qui concerne de risque de recréer un délire à deux, il convient de faire la différence entre la personne délirante initiale qui peut, en dehors de tout soins, essayer de transmettre son délire à d’autres, et la personne plus vulnérable qui a fini par partager le délire secondairement. Cette seconde personne, bien que vulnérable, ne présente pas de trouble psychiatrique et n’a pas de raison de développer un délire avec une tierce personne. La personne délirante initiale peut, en l’absence de soins, reproduire les mêmes schémas délirants avec une autre personne vulnérable.