Les gliomes de bas grade

Généralités

Les gliomes diffus de bas grade, tels que définis par la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), constituent un sous-groupe hétérogène de tumeurs primitives du système nerveux central. Les gliomes diffus de bas grade correspondent aux gliomes de Grade II de malignité, souvent appelés « gliomes de bas grade ».

Les gliomes diffus de bas grade représentent environ 15% de toutes les tumeurs gliales avec une incidence de l’ordre de 1/100 000 habitants/an. Ces tumeurs naissent des cellules gliales qui se situent dans le cerveau et la moelle épinière. Ces tumeurs sont caractérisées par une infiltration du cerveau et par une prolifération cellulaire moins importante que pour les gliomes de haut grade (Cf fiche HGG), ce qui explique leur moindre agressivité.

L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale du GHU Paris – Neuro Sainte-Anne a grandement participé à l’amélioration de la compréhension de cette maladie par la réalisation de nombreux travaux fondamentaux et cliniques étudiant notamment l’organisation spatiale tridimensionnelle des gliomes diffus de bas grade, les mécanismes de l’épilepsie associée aux gliomes diffus de bas grade ainsi que leur histoire naturelle, c’est à dire leur évolution au fil du temps.

Les symptômes

Le mode de révélation le plus fréquent des gliomes diffus de bas grade est la survenue de crises d’épilepsies, que l’on observe dans plus de 90 % des cas. Les crises d’épilepsie associées aux tumeurs cérébrales se présentent habituellement sous la forme d’une crise ou de crises répétées focales, avec ou sans perte de connaissance, et pouvant s’accompagner d’un déficit neurologique.

Ces tumeurs cérébrales peuvent être découvertes par hasard lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale (scanner, IRM) pour une toute autre raison. La tumeur cérébrale est alors asymptomatique au moment de sa découverte. Les signes d’hypertension intra-crânienne ou un déficit neurologique constitué sont des modes de révélation plus rare et que l’on retrouve plus fréquemment dans les gliomes de haut grade. Cependant, aucun symptôme n’est spécifique d’un sous-type de tumeur et ne signe en rien l’agressivité tumorale.

Au-delà du symptôme révélateur, les patients porteurs d’un gliome diffus de bas grade présentent également des troubles des fonctions cognitives, qui sont le plus souvent très modérées et passées inaperçues.

La prise en charge au site Sainte-Anne

Lorsqu’un gliome diffus de bas grade est suspecté sur un scanner ou une IRM cérébrale, un avis neurochirurgical (neuro.onco@ghu-paris.fr) doit être pris. Il n’y a pas d’urgence à proprement parler mais nous proposons un rendez-vous rapide pour cadrer la future prise en charge et apaiser l’inquiétude du patient. Un 2nd avis est particulièrement indiqué du fait de l’absence d’urgence et particulièrement si le gliome diffus de bas grade a été jugé « inopérable » par une première équipe neurochirurgicale.

Une consultation spécialisée ou une courte hospitalisation au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-oncologie Chirurgicale est organisée rapidement, en fonction des besoins de la situation clinique. La prise en charge pré-thérapeutique comprend une consultation avec un neurochirurgien référent en neuro-oncologie chirurgicale, une IRM cérébrale multimodale, la discussion au cas par cas des traitements médicamenteux à instaurer (corticoïdes, anti-épileptiques), une consultation d’anesthésie pré-opératoire et un bilan de santé pré-opératoire (prise de sang, radiographie). D’autres examens peuvent être réalisés, au cas par cas, selon les préconisations du neurochirurgien ou de l’anesthésiste. En parallèle du bilan pré-thérapeutique de la tumeur, un bilan de la fonctionnalité cérébrale est systématiquement réalisé. Il comprend une IRM fonctionnelle, un bilan orthophonique, un bilan neuropsychologique, un bilan de kinésithérapie. Ainsi, ce bilan complet permet de comprendre l’interaction entre la fonction cérébrale et la tumeur. Cette approche intégrée est un préalable nécessaire pour offrir la prise en charge thérapeutique la plus adaptée, tout en réduisant au maximum le risque de séquelle neurologique.

Les traitements

La chirurgie

Face à un gliome diffus de bas grade, le traitement chirurgical doit être systématiquement envisagé. Deux modalités sont alors possibles : la biopsie et l’exérèse.

La biopsie est proposée lorsque l’on s’oriente vers une stratégie chirurgicale purement diagnostique, devant une impossibilité d’exérèse jugée satisfaisante du gliome diffus de bas grade ou devant la présence de risques démesurés en défaveur de l’exérèse chirurgicale. Elle peut être réalisée par voie chirurgicale (biopsie chirurgicale) sous guidage par neuronavigation IRM  ou par guidage stéréotaxique IRM (biopsie stéréotaxique), en fonction des besoins du neurochirurgien.

Avec l’exérèse, le neurochirurgien va retirer par craniotomie le maximum de tumeur « visible » avec l’aide de la neuronavigation IRM, de l’échographie per-opératoire et sous le contrôle d’une cartographie fonctionnelle per-opératoire par stimulations électriques directes en condition éveillée. L’intérêt de l’exérèse chirurgicale est triple :

  • Diagnostique, car elle va permettre l’analyse de la tumeur et l’obtention de sa carte d’identité anatomopathologique et moléculaire, comme lors de la biopsie ;
  • Symptomatique, car elle va permettre un soulagement des symptômes, des déficits et particulièrement d’améliorer le contrôle des crises d’épilepsie ;
  • Oncologique, car elle va permettre d’améliorer le pronostic et la survie des patients en retirant la tumeur.

Ce traitement est décidé, après discussion entre neurochirurgiens référents en neuro-oncologie chirurgicale, lorsque ces trois objectifs peuvent être atteints sans séquelle neurologique pour le patient.

L’essentiel du traitement des gliomes diffus de bas grade est chirurgical c’est à dire que l’exérèse est proposée chaque fois qu’elle est possible, lors de la découverte de la tumeur et en cas de récidive de celle-ci. Cependant ces tumeurs se situent fréquemment dans des zones cérébrales dites « éloquentes », c’est-à-dire responsables de fonctions essentielles au bon fonctionnement du cerveau (motricité, sensibilité, vision, langage, cognition, mémoire, attention, émotions, etc…). A ce titre, les gliomes diffus sont souvent jugés « inopérables » par de nombreuses équipes neurochirurgicales. Il n’en est rien. Il est simplement nécessaire d’identifier et de respecter les réseaux nerveux supportant ces différentes fonctions cérébrales pendant l’acte chirurgical, et ce en réalisant une véritable cartographie des fonctions cérébrales au cours de l’intervention qui sera réalisée en condition éveillée afin de tester le plus finement les fonctions cérébrales choisies au cas par cas. L’unité fonctionnelle de Neuro-oncologie Chirurgicale du site Sainte-Anne, qui maitrise la chirurgie de résection en condition éveillée depuis de nombreuses années est à votre disposition pour vous donner un 2nd avis, notamment si un gliome a été jugé « inopérable » (neuro.onco@ghu-paris.fr) .

Les traitements oncologiques post-opératoires

L’essentiel du traitement des gliomes diffus de bas grade est chirurgical. Cependant, dans certains cas, après la biopsie laissant la tumeur en place ou après une exérèse très partielle de la tumeur, un traitement oncologique post-opératoire, appelé traitement adjuvant, peut être proposé. La poursuite du traitement oncologique est alors réalisée dans un des centres partenaires du service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Sainte-Anne. Gustave Roussy, Hôpital universitaire à Villejuif et 1er centre Européen de lutte contre le cancer, est le partenaire d’excellence que nous privilégions pour la prise en charge oncologique adjuvante des gliomes diffus de bas grade.

Le choix du traitement oncologique adjuvant est décidé, au cas par cas, au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comprenant au minimum un neurochirurgien, un oncologue/radiothérapeute, un neuropathologiste et un neuroradiologue. Le traitement oncologique adjuvant comprend différentes modalités : radiothérapie, chimiothérapie(s) ou l’association de ces traitements. Le choix d’un éventuel traitement adjuvant sera fait selon la carte d’identité anatomopathologique et moléculaire gliome diffus de bas grade, les données cliniques, l’analyse de l’imagerie post-opératoire est selon les recommendations en vigueur.  Lorsque cela est indiqué, nous proposons aux patients d’intégrer un essai clinique évaluant l’efficacité d’un nouveau traitement oncologique (immunothérapie, ect…).

Les suites opératoires

Après l’intervention chirurgicale, le patient est surveillé plusieurs heures en salle de soins post-interventionnels du service d’Anesthésie et de Neuroréanimation puis retourne dans sa chambre d’hospitalisation après accord de concert entre le médecin anesthésiste et le neurochirurgien référent. Dans les 48 heures suivants l’intervention, une IRM cérébrale post-opératoire est systématiquement réalisée, sauf contre-indication, afin d’évaluer de façon précoce l’étendue de la résection du gliome diffus de bas grade et afin d’éliminer une éventuelle complication post-opératoire.

La durée d’hospitalisation est définie par le neurochirurgien, au cas par cas, et peut donc varier d’un patient à un autre pour atteindre les objectifs fixés en pré-opératoire qui est de traiter au mieux la tumeur tout en réduisant les risques de complications liées à la chirurgie. Une rééducation orthophonique, neuropsychologique et de kinésithérapie est mise en place, selon les besoins, dès la sortie de l’hospitalisation. Le patient est ensuite systématiquement revu en consultation post-opératoire par son neurochirurgien avec une nouvelle IRM cérébrale, un bilan orthophonique, un bilan neuropsychologique et un bilan de kinésithérapie. Une surveillance régulière est assurée par le neurochirurgien qui reste au cœur de la prise en charge au long cours de son patient.