Les gliomes de haut grade

Généralités

Les gliomes de haut grade de malignité, tels que définis par la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), regroupent deux entités d’agressivité croissante :

  • Les gliomes anaplasiques, appelés gliomes de Grade III selon la classification de l’OMS,
  • Les glioblastomes, appelés gliomes de Grade IV selon la classification de l’OMS.

Ce sont les tumeurs malignes primitives du système nerveux central les plus fréquentes avec une incidence qui se situe entre 3.34 et 6.09/100 000 habitants/an (Darlix et al. J Neurooncol. 2016).

Ces tumeurs naissent des cellules gliales qui se situent dans le cerveau et la moelle épinière. Ces tumeurs sont caractérisées par une prolifération cellulaire importante, une croissance rapide et une infiltration du tissu cérébral, témoignant de leur agressivité.

Les symptômes

On distingue trois catégories de symptômes révélateurs de ce type de tumeur (Roux et al. J Neurooncol. 2017) :

  • Signes d’hypertension intra-crânienne : maux de tête (céphalées), nausées, vomissements prédominant en fin de nuit, une vision double (diplopie), une baisse d’acuité visuelle et des troubles cognitifs pouvant, dans les cas extrêmes, aller jusqu’au coma.
  • Déficit neurologique : faiblesse d’un côté du corps (hémiparésie ou hémiplégie), asymétrie du visage (parésie faciale ou paralysie faciale), décharges électriques d’un côté du corps (dysesthésies, paresthésies), une diminution de la sensibilité d’un côté du corps (hypoesthésie, anesthésie), troubles du champ visuel d’un côté (hémianopsie), des troubles du langage (difficultés d’expression, manque du mot, difficultés de compréhension, propos incohérents, difficultés à lire, difficultés à écrire), des modifications récentes du comportement et de l’humeur ou encore des troubles cognitifs (mémoire, attention, exécution des tâches, orientation temporelle et spatiale…).
  • Crises d’épilepsie : Les crises d’épilepsie associées aux tumeurs cérébrales se présentent habituellement sous la forme d’une crise ou de crises répétées focales, avec ou sans perte de connaissance, et pouvant s’accompagner d’un déficit neurologique transitoire (Pallud et al. Brain. 2014). Les crises d’épilepsie peuvent également prendre la forme de crises généralisées tonico-cloniques (perte de connaissance, contraction musculaire puis secousse musculaire aux quatre membres).
  • Plus rarement, ces tumeurs cérébrales peuvent être de découverte fortuite, c’est à dire découvertes par hasard lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale (scanner, IRM) pour une toute autre raison (Pallud et al. Ann Neurol. 2010). La tumeur cérébrale est alors asymptomatique au moment de sa découverte.

La prise en charge au site Sainte-Anne


Lorsqu’un gliome de haut grade est suspecté sur un scanner ou une IRM cérébrale, un avis neurochirurgical (neuro.onco@ghu-paris.fr) doit être pris en urgence.

Une consultation spécialisée ou une hospitalisation au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale est organisée en fonction des besoins. La prise en charge pré-thérapeutique comprend une consultation avec un neurochirurgien référent en neuro-oncologie chirurgicale, une IRM cérébrale multimodale, la discussion au cas par cas des traitements médicamenteux à instaurer (corticoïdes, anti-épileptique(s)), une consultation d’anesthésie pré-opératoire et un bilan de santé pré-opératoire (prise de sang, radiographie). D’autres examens peuvent être réalisés, au cas par cas, selon les préconisations du neurochirurgien ou de l’anesthésiste.

Lorsqu’un gliome de haut grade est situé dans ou à proximité de régions cérébrales qualifiées d’éloquentes, c’est à dire contenant une fonction cérébrale cruciale, un bilan de la fonctionnalité cérébrale sera également réalisé au cas par cas. Il comprend une IRM fonctionnelle, un bilan orthophonique pour étudier le langage, un bilan neuropsychologique pour étudier les autres fonctions cognitives, un bilan de kinésithérapie pour étudier les fonctions sensori-motrices.

Les traitements des gliomes de haut grade

La chirurgie

Le traitement chirurgical doit être systématiquement envisagé.

Plusieurs modalités sont alors possibles : la biopsie et l’exérèse. La biopsie est proposée lorsque l’on s’oriente vers une stratégie chirurgicale purement diagnostique, devant une impossibilité d’exérèse du gliome malin ou devant la présence de risques démesurés en défaveur de l’exérèse chirurgicale. Elle peut être réalisée par voie chirurgicale (biopsie chirurgicale) sous guidage par neuronavigation IRM ou par guidage stéréotaxique IRM (biopsie stéréotaxique), en fonction des besoins du neurochirurgien. L’exérèse, c’est à dire que le neurochirurgien va retirer par craniotomie le maximum de tumeur « visible » avec l’aide de la neuronavigation et de l’échographie per-opératoire. Son intérêt est triple :

  • Diagnostique, car elle va permettre l’analyse de la tumeur et l’obtention de sa carte d’identité anatomopathologique et moléculaire,
  • Symptomatique, car elle va permettre un soulagement des symptômes et des déficits en retirant la compression effectuée par le gliome sur le cerveau,
  • Oncologique, car elle va permettre d’améliorer le pronostic et la survie des patients en retirant la tumeur (Pallud et al. J Neurosurg. 2011 ; Roux et al. J Neurooncol. 2017 ; Zanello et al. J Neurooncol. 2017).

Ce traitement est décidé, après discussion entre neurochirurgiens référents en neuro-oncologie chirurgicale, lorsque ces trois objectifs peuvent être atteints sans séquelle neurologique pour le patient.

 

Notre équipe a démontré très récemment l’utilité de proposer un traitement chirurgical optimal chez les sujets âgés porteurs d’un gliome malin (Zanello et al. J Neurooncol. 2017). Dans notre pratique, l’âge avancé n’est pas un facteur d’exclusion des patients et chaque patient bénéficie d’une prise en charge adaptée à sa condition et conforme aux standards de traitement en vigueur.

 

La Chimiothérapie intra-cérébrale est pratiquée au GHU Paris – Neuro Sainte-Anne. A la fin de l’exérèse chirurgicale, le Neurochirurgien peut implanter des pastilles de chimiothérapie (implants de Carmustine – GLIADEL®) à l’intérieur du cerveau après avoir confirmation du diagnostic de gliome de haut grade. (cf lien vers fiche explicative Gliadel).

Il s’agit d’une chimiothérapie in situ , c’est à dire délivrée au coeur même de la tumeur et au plus près des cellules tumorales résiduelles, qui offre l’avantage d’être au contact direct du gliome malin, de ne pas entrainer les effets secondaires généraux de la chimiothérapie, et d’agir dans l’attente des traitements oncologiques post-opératoires. Le GHU Paris - Neuro Sainte-Anne est l’un des centres internationaux les plus expérimentés dans l’implantation de Carmustine (Pavlov et al. Br J Neurosurg. 2015 ; Pallud et al. Neuro-Oncology. 2015 ; Roux et al. J Neurooncol. 2017 ; Roux et al. Neurochir. 2017).


Les traitements oncologiques post-opératoires

Après la chirurgie, un traitement oncologique post-opératoire, appelé traitement adjuvant, est nécessaire en cas de gliome de haut grade. La poursuite du traitement oncologique est réalisée dans un des centres partenaires du service de Neurochirurgie du GHU Paris – Neuro Sainte-Anne. Gustave Roussy, Hôpital universitaire à Villejuif et 1er centre Européen de lutte contre le cancer, est le partenaire d’excellence que nous privilégions pour la prise en charge oncologique des gliomes de haut grade.

Le choix du traitement oncologique adjuvant est décidé, au cas par cas, au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comprenant un neurochirurgien, un oncologue/radiothérapeute, un neuropathologiste et un neuroradiologue. Le traitement oncologique adjuvant comprend différentes modalités, selon le sous-type de gliomes de haut grade, (radiothérapie, chimiothérapie(s) ou l’association de ces traitements). Lorsque cela est indiqué, nous proposons aux patients d’intégrer un essai clinique évaluant l’efficacité d’un nouveau traitement oncologique (immunothérapie, ect…).

Les suites opératoires

Après l’intervention chirurgicale, le patient est surveillé plusieurs heures en salle de soins post-interventionnels du service d’Anesthésie et de Neuroréanimation puis retourne dans sa chambre d’hospitalisation après accord de concert entre le médecin anesthésiste et le neurochirurgien. Dans les jours suivants l’intervention, une IRM cérébrale post-opératoire est réalisée afin d’évaluer l’étendue de résection du gliome malin et afin d’éliminer une complication post-opératoire.

La durée d’hospitalisation est définie par le neurochirurgien, au cas par cas, et peut donc varier d’un patient à un autre pour atteindre l’objectif fixé en pré-opératoire qui est de traiter au mieux la tumeur tout en réduisant les risques de complications liées à la chirurgie.

Le patient est systématiquement revu en consultation post-opératoire par son neurochirurgien avec une nouvelle IRM cérébrale. Ensuite, une surveillance régulière est assurée par le neurochirurgien qui reste au cœur de la prise en charge au long cours de son patient.