Mieux comprendre les tumeurs cérébrales

Les gliomes :

Généralités

Les gliomes diffus de bas grade, tels que définis par la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), constituent un sous-groupe hétérogène de tumeurs primitives du système nerveux central. Les gliomes diffus de bas grade correspondent aux gliomes de Grade II de malignité, souvent appelés « gliomes de bas grade ».

Les gliomes diffus de bas grade représentent environ 15% de toutes les tumeurs gliales avec une incidence de l’ordre de 1/100 000 habitants/an. Ces tumeurs naissent des cellules gliales qui se situent dans le cerveau et la moelle épinière. Ces tumeurs sont caractérisées par une infiltration du cerveau et par une prolifération cellulaire moins importante que pour les gliomes de haut grade (Cf fiche HGG), ce qui explique leur moindre agressivité.

L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale du Centre Hospitalier Sainte-Anne a grandement participé à l’amélioration de la compréhension de cette maladie par la réalisation de nombreux travaux fondamentaux et cliniques étudiant notamment l’organisation spatiale tridimensionnelle des gliomes diffus de bas grade, les mécanismes de l’épilepsie associée aux gliomes diffus de bas grade ainsi que leur histoire naturelle, c’est à dire leur évolution au fil du temps.

 

Les symptômes

Le mode de révélation le plus fréquent des gliomes diffus de bas grade est la survenue de crises d’épilepsies, que l’on observe dans plus de 90 % des cas. Les crises d’épilepsie associées aux tumeurs cérébrales se présentent habituellement sous la forme d’une crise ou de crises répétées focales, avec ou sans perte de connaissance, et pouvant s’accompagner d’un déficit neurologique.

Ces tumeurs cérébrales peuvent être découvertes par hasard lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale (scanner, IRM) pour une toute autre raison. La tumeur cérébrale est alors asymptomatique au moment de sa découverte. Les signes d’hypertension intra-crânienne ou un déficit neurologique constitué sont des modes de révélation plus rare et que l’on retrouve plus fréquemment dans les gliomes de haut grade (Cf fiche HGG). Cependant, aucun symptôme n’est spécifique d’un sous-type de tumeur et ne signe en rien l’agressivité tumorale.

Au-delà du symptôme révélateur, les patients porteurs d’un gliome diffus de bas grade présentent également des troubles des fonctions cognitives, qui sont le plus souvent très modérées et passées inaperçues.

 

La prise en charge au site Sainte-Anne


Lorsqu’un gliome diffus de bas grade est suspecté sur un scanner ou une IRM cérébrale, un avis neurochirurgical ( neuro.onco@ghu-paris.fr) doit être pris. Il n’y a pas d’urgence à proprement parler mais nous proposons un rendez-vous rapide pour cadrer la future prise en charge et apaiser l’inquiétude du patient. Un 2nd avis est particulièrement indiqué du fait de l’absence d’urgence et particulièrement si le gliome diffus de bas grade a été jugé « inopérable » par une première équipe neurochirurgicale.

Une consultation spécialisée ou une courte hospitalisation au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale est organisée rapidement, en fonction des besoins de la situation clinique. La prise en charge pré-thérapeutique comprend une consultation avec un neurochirurgien référent en neuro-oncologie chirurgicale, une IRM cérébrale multimodale, la discussion au cas par cas des traitements médicamenteux à instaurer (corticoïdes, anti-épileptiques), une consultation d’anesthésie pré-opératoire et un bilan de santé pré-opératoire (prise de sang, radiographie). D’autres examens peuvent être réalisés, au cas par cas, selon les préconisations du neurochirurgien ou de l’anesthésiste. En parallèle du bilan pré-thérapeutique de la tumeur, un bilan de la fonctionnalité cérébrale est systématiquement réalisé. Il comprend une IRM fonctionnelle, un bilan orthophonique, un bilan neuropsychologique, un bilan de kinésithérapie. Ainsi, ce bilan complet permet de comprendre l’interaction entre la fonction cérébrale et la tumeur. Cette approche intégrée est un préalable nécessaire pour offrir la prise en charge thérapeutique la plus adaptée, tout en réduisant au maximum le risque de séquelle neurologique.

 

Les traitements

La chirurgie

Face à un gliome diffus de bas grade, le traitement chirurgical doit être systématiquement envisagé. Deux modalités sont alors possibles : la biopsie et l’exérèse.

La biopsie est proposée lorsque l’on s’oriente vers une stratégie chirurgicale purement diagnostique, devant une impossibilité d’exérèse jugée satisfaisante du gliome diffus de bas grade ou devant la présence de risques démesurés en défaveur de l’exérèse chirurgicale. Elle peut être réalisée par voie chirurgicale (biopsie chirurgicale) sous guidage par neuronavigation IRM (cf fiche neuronavigation) ou par guidage stéréotaxique IRM (biopsie stéréotaxique), en fonction des besoins du neurochirurgien (cf fiche biopsies).

Avec l’exérèse, le neurochirurgien va retirer par craniotomie (cf fiche craniotomie) le maximum de tumeur « visible » avec l’aide de la neuronavigation IRM (cf fiche neuronavigation), de l’échographie per-opératoire (cf fiche écho-perop) et sous le contrôle d’une cartographie fonctionnelle per-opératoire par stimulations électriques directes en condition éveillée (Cf. Fiche chirurgie éveillée). L’intérêt de l’exérèse chirurgicale est triple :

  • Diagnostique, car elle va permettre l’analyse de la tumeur et l’obtention de sa carte d’identité anatomopathologique et moléculaire, comme lors de la biopsie ;
  • Symptomatique, car elle va permettre un soulagement des symptômes, des déficits et particulièrement d’améliorer le contrôle des crises d’épilepsie ;
  • Oncologique, car elle va permettre d’améliorer le pronostic et la survie des patients en retirant la tumeur.

Ce traitement est décidé, après discussion entre neurochirurgiens référents en neuro-oncologie chirurgicale, lorsque ces trois objectifs peuvent être atteints sans séquelle neurologique pour le patient.

L’essentiel du traitement des gliomes diffus de bas grade est chirurgical c’est à dire que l’exérèse est proposée chaque fois qu’elle est possible, lors de la découverte de la tumeur et en cas de récidive de celle-ci. Cependant ces tumeurs se situent fréquemment dans des zones cérébrales dites « éloquentes », c’est-à-dire responsables de fonctions essentielles au bon fonctionnement du cerveau (motricité, sensibilité, vision, langage, cognition, mémoire, attention, émotions, etc…). A ce titre, les gliomes diffus sont souvent jugés « inopérables » par de nombreuses équipes neurochirurgicales. Il n’en est rien. Il est simplement nécessaire d’identifier et de respecter les réseaux nerveux supportant ces différentes fonctions cérébrales pendant l’acte chirurgical, et ce en réalisant une véritable cartographie des fonctions cérébrales au cours de l’intervention qui sera réalisée en condition éveillée afin de tester le plus finement les fonctions cérébrales choisies au cas par cas  (Cf fiche chirurgie éveillée). L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale du Centre Hospitalier Sainte-Anne, qui maitrise la chirurgie de résection en condition éveillée depuis de nombreuses années est à votre disposition pour vous donner un 2nd avis, notamment si un gliome a été jugé « inopérable » (neuro.onco@ghu-paris.fr) .

Les traitements oncologiques post-opératoires

L’essentiel du traitement des gliomes diffus de bas grade est chirurgical. Cependant, dans certains cas, après la biopsie laissant la tumeur en place ou après une exérèse très partielle de la tumeur, un traitement oncologique post-opératoire, appelé traitement adjuvant, peut être proposé. La poursuite du traitement oncologique est alors réalisée dans un des centres partenaires du service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Sainte-Anne. Gustave Roussy, Hôpital universitaire à Villejuif et 1er centre Européen de lutte contre le cancer, est le partenaire d’excellence que nous privilégions pour la prise en charge oncologique adjuvante des gliomes diffus de bas grade (lien vers IGR).

Le choix du traitement oncologique adjuvant est décidé, au cas par cas, au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comprenant au minimum un neurochirurgien, un oncologue/radiothérapeute, un neuropathologiste et un neuroradiologue. Le traitement oncologique adjuvant comprend différentes modalités : radiothérapie, chimiothérapie(s) ou l’association de ces traitements. Le choix d’un éventuel traitement adjuvant sera fait selon la carte d’identité anatomopathologique et moléculaire gliome diffus de bas grade, les données cliniques, l’analyse de l’imagerie post-opératoire est selon les recommendations en vigueur.  Lorsque cela est indiqué, nous proposons aux patients d’intégrer un essai clinique évaluant l’efficacité d’un nouveau traitement oncologique (immunothérapie, ect…). (cf traitements oncologiques adjuvants).

Les suites opératoires

Après l’intervention chirurgicale, le patient est surveillé plusieurs heures en salle de soins post-interventionnels du service d’Anesthésie et de Neuroréanimation puis retourne dans sa chambre d’hospitalisation après accord de concert entre le médecin anesthésiste et le neurochirurgien référent. Dans les 48 heures suivants l’intervention, une IRM cérébrale post-opératoire est systématiquement réalisée, sauf contre-indication, afin d’évaluer de façon précoce l’étendue de la résection du gliome diffus de bas grade et afin d’éliminer une éventuelle complication post-opératoire.

La durée d’hospitalisation est définie par le neurochirurgien, au cas par cas, et peut donc varier d’un patient à un autre pour atteindre les objectifs fixés en pré-opératoire qui est de traiter au mieux la tumeur tout en réduisant les risques de complications liées à la chirurgie. Une rééducation orthophonique, neuropsychologique et de kinésithérapie est mise en place, selon les besoins, dès la sortie de l’hospitalisation. Le patient est ensuite systématiquement revu en consultation post-opératoire par son neurochirurgien avec une nouvelle IRM cérébrale, un bilan orthophonique, un bilan neuropsychologique et un bilan de kinésithérapie. Une surveillance régulière est assurée par le neurochirurgien qui reste au cœur de la prise en charge au long cours de son patient.

Généralités
 

Les gliomes de haut grade de malignité, tels que définis par la classification de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), regroupent deux entités d’agressivité croissante :

  • Les gliomes anaplasiques, appelés gliomes de Grade III selon la classification de l’OMS,
  • Les glioblastomes, appelés gliomes de Grade IV selon la classification de l’OMS.

Ce sont les tumeurs malignes primitives du système nerveux central les plus fréquentes avec une incidence qui se situe entre 3.34 et 6.09/100 000 habitants/an (Darlix et al. J Neurooncol. 2016).

Ces tumeurs naissent des cellules gliales qui se situent dans le cerveau et la moelle épinière. Ces tumeurs sont caractérisées par une prolifération cellulaire importante, une croissance rapide et une infiltration du tissu cérébral, témoignant de leur agressivité.

 

Les symptômes
 

On distingue trois catégories de symptômes révélateurs de ce type de tumeur (Roux et al. J Neurooncol. 2017) :

  • Signes d’hypertension intra-crânienne : maux de tête (céphalées), nausées, vomissements prédominant en fin de nuit, une vision double (diplopie), une baisse d’acuité visuelle et des troubles cognitifs pouvant, dans les cas extrêmes, aller jusqu’au coma.
  • Déficit neurologique : faiblesse d’un côté du corps (hémiparésie ou hémiplégie), asymétrie du visage (parésie faciale ou paralysie faciale), décharges électriques d’un côté du corps (dysesthésies, paresthésies), une diminution de la sensibilité d’un côté du corps (hypoesthésie, anesthésie), troubles du champ visuel d’un côté (hémianopsie), des troubles du langage (difficultés d’expression, manque du mot, difficultés de compréhension, propos incohérents, difficultés à lire, difficultés à écrire), des modifications récentes du comportement et de l’humeur ou encore des troubles cognitifs (mémoire, attention, exécution des tâches, orientation temporelle et spatiale…).
  • Crises d’épilepsie : Les crises d’épilepsie associées aux tumeurs cérébrales se présentent habituellement sous la forme d’une crise ou de crises répétées focales, avec ou sans perte de connaissance, et pouvant s’accompagner d’un déficit neurologique (cf ci-dessus) transitoire (Pallud et al. Brain. 2014). Les crises d’épilepsie peuvent également prendre la forme de crises généralisées tonico-cloniques (perte de connaissance, contraction musculaire puis secousse musculaire aux quatre membres).
  • Plus rarement, ces tumeurs cérébrales peuvent être de découverte fortuite, c’est à dire découvertes par hasard lors de la réalisation d’une imagerie cérébrale (scanner, IRM) pour une toute autre raison (Pallud et al. Ann Neurol. 2010). La tumeur cérébrale est alors asymptomatique au moment de sa découverte.

La prise en charge au site Sainte-Anne


Lorsqu’un gliome de haut grade est suspecté sur un scanner ou une IRM cérébrale, un avis neurochirurgical (neuro.onco@ghu-paris.fr) doit être pris en urgence.

Une consultation spécialisée ou une hospitalisation au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale est organisée en fonction des besoins. La prise en charge pré-thérapeutique comprend une consultation avec un neurochirurgien référent en neuro-oncologie chirurgicale, une IRM cérébrale multimodale, la discussion au cas par cas des traitements médicamenteux à instaurer (corticoïdes, anti-épileptique(s)), une consultation d’anesthésie pré-opératoire et un bilan de santé pré-opératoire (prise de sang, radiographie). D’autres examens peuvent être réalisés, au cas par cas, selon les préconisations du neurochirurgien ou de l’anesthésiste.

Lorsqu’un gliome de haut grade est situé dans ou à proximité de régions cérébrales qualifiées d’éloquentes, c’est à dire contenant une fonction cérébrale cruciale, un bilan de la fonctionnalité cérébrale sera également réalisé au cas par cas. Il comprend une IRM fonctionnelle, un bilan orthophonique pour étudier le langage, un bilan neuropsychologique pour étudier les autres fonctions cognitives, un bilan de kinésithérapie pour étudier les fonctions sensori-motrices.

 

Les traitements des gliomes de haut grade
 

La chirurgie

Le traitement chirurgical doit être systématiquement envisagé.

Plusieurs modalités sont alors possibles : la biopsie et l’exérèse. La biopsie est proposée lorsque l’on s’oriente vers une stratégie chirurgicale purement diagnostique, devant une impossibilité d’exérèse du gliome malin ou devant la présence de risques démesurés en défaveur de l’exérèse chirurgicale. Elle peut être réalisée par voie chirurgicale (biopsie chirurgicale) sous guidage par neuronavigation IRM (cf fiche explicative neuronavigation) ou par guidage stéréotaxique IRM (biopsie stéréotaxique), en fonction des besoins du neurochirurgien (cf fiche explicative biopsies). L’exérèse, c’est à dire que le neurochirurgien va retirer par craniotomie (cf lien vers fiche explicative craniotomie) le maximum de tumeur « visible » avec l’aide de la neuronavigation (cf fiche explicative neuronavigation) et de l’échographie per-opératoire (cf fiche explicative écho-perop). Son intérêt est triple :

  • Diagnostique, car elle va permettre l’analyse de la tumeur et l’obtention de sa carte d’identité anatomopathologique et moléculaire,
  • Symptomatique, car elle va permettre un soulagement des symptômes et des déficits en retirant la compression effectuée par le gliome sur le cerveau,
  • Oncologique, car elle va permettre d’améliorer le pronostic et la survie des patients en retirant la tumeur (Pallud et al. J Neurosurg. 2011 ; Roux et al. J Neurooncol. 2017 ; Zanello et al. J Neurooncol. 2017).

Ce traitement est décidé, après discussion entre neurochirurgiens référents en neuro-oncologie chirurgicale, lorsque ces trois objectifs peuvent être atteints sans séquelle neurologique pour le patient.

 

Notre équipe a démontré très récemment l’utilité de proposer un traitement chirurgical optimal chez les sujets âgés porteurs d’un gliome malin (Zanello et al. J Neurooncol. 2017). Dans notre pratique, l’âge avancé n’est pas un facteur d’exclusion des patients et chaque patient bénéficie d’une prise en charge adaptée à sa condition et conforme aux standards de traitement en vigueur.

 

La Chimiothérapie intra-cérébrale est pratiquée au Centre Hospitalier Sainte-Anne. A la fin de l’exérèse chirurgicale, le Neurochirurgien peut implanter des pastilles de chimiothérapie (implants de Carmustine – GLIADEL®) à l’intérieur du cerveau après avoir confirmation du diagnostic de gliome de haut grade. (cf lien vers fiche explicative Gliadel).

Il s’agit d’une chimiothérapie in situ , c’est à dire délivrée au coeur même de la tumeur et au plus près des cellules tumorales résiduelles, qui offre l’avantage d’être au contact direct du gliome malin, de ne pas entrainer les effets secondaires généraux de la chimiothérapie, et d’agir dans l’attente des traitements oncologiques post-opératoires. Le Centre Hospitalier Sainte-Anne est l’un des centres internationaux les plus expérimentés dans l’implantation de Carmustine (Pavlov et al. Br J Neurosurg. 2015 ; Pallud et al. Neuro-Oncology. 2015 ; Roux et al. J Neurooncol. 2017 ; Roux et al. Neurochir. 2017).

 

 

Les traitements oncologiques post-opératoires

 

Après la chirurgie, un traitement oncologique post-opératoire, appelé traitement adjuvant, est nécessaire en cas de gliome de haut grade. La poursuite du traitement oncologique est réalisée dans un des centres partenaires du service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Sainte-Anne. Gustave Roussy, Hôpital universitaire à Villejuif et 1er centre Européen de lutte contre le cancer, est le partenaire d’excellence que nous privilégions pour la prise en charge oncologique des gliomes de haut grade (lien vers IGR).

Le choix du traitement oncologique adjuvant est décidé, au cas par cas, au cours d’une Réunion de Concertation Pluridisciplinaire comprenant un neurochirurgien, un oncologue/radiothérapeute, un neuropathologiste et un neuroradiologue. Le traitement oncologique adjuvant comprend différentes modalités, selon le sous-type de gliomes de haut grade, (radiothérapie, chimiothérapie(s) ou l’association de ces traitements). Lorsque cela est indiqué, nous proposons aux patients d’intégrer un essai clinique évaluant l’efficacité d’un nouveau traitement oncologique (immunothérapie, ect…). (cf lien vers fiche explicative Traitements oncologiques adjuvants).

Les suites opératoires

Après l’intervention chirurgicale, le patient est surveillé plusieurs heures en salle de soins post-interventionnels du service d’Anesthésie et de Neuroréanimation puis retourne dans sa chambre d’hospitalisation après accord de concert entre le médecin anesthésiste et le neurochirurgien. Dans les jours suivants l’intervention, une IRM cérébrale post-opératoire est réalisée afin d’évaluer l’étendue de résection du gliome malin et afin d’éliminer une complication post-opératoire.

La durée d’hospitalisation est définie par le neurochirurgien, au cas par cas, et peut donc varier d’un patient à un autre pour atteindre l’objectif fixé en pré-opératoire qui est de traiter au mieux la tumeur tout en réduisant les risques de complications liées à la chirurgie.

Le patient est systématiquement revu en consultation post-opératoire par son neurochirurgien avec une nouvelle IRM cérébrale. Ensuite, une surveillance régulière est assurée par le neurochirurgien qui reste au cœur de la prise en charge au long cours de son patient.

Action pré-opératoire :

Les procédures


Selon le type et la topographie de la tumeur cérébrale, le neurochirurgien peut décider de pratiquer une biopsie, c’est-à-dire un prélèvement de la tumeur à des fins de diagnostic. Elle permet d’analyser la tumeur et d’obtenir sa carte d’identité anatomopathologique et moléculaire. Trois types de biopsies peuvent être réalisées :

  • Une biopsie dite chirurgicale (à crâne ouvert), consistant en une petite craniotomie (cf fiche craniotomie) centrée sur la lésion et permettant, lorsque cette dernière est superficielle, un prélèvement direct du tissu. Cette intervention est réalisée sous anesthésie générale avec guidage par neuronavigation IRM (cf fiche neuronavigation).
  • Une biopsie à crâne fermé sous neuronavigation IRM dite « frameless » pour les anglo-saxons. Cette procédure utilise le matériel de neuronavigation IRM (cf fiche neuronavigation). Les différentes étapes sont comparables à celles de la biopsie en condition stéréotaxique si ce n’est que l’imagerie cérébrale est réalisée avant l’intervention et qu’il n’y a pas de cadre de contention du crâne. Cette technique offre cependant une moindre précision comparativement à la biopsie en condition stéréotaxique (cf ci-dessous).
  • Une biopsie à crâne fermé en condition stéréotaxique dont les principes fondateurs ont largement été développés au Centre Hospitalier Sainte-Anne selon la méthode historique du Pr Jean Talairach (1911-2007). Le neurochirurgien commence tout d’abord par mettre en place, au bloc opératoire et sous anesthésie locale ou générale selon les besoins, un système de repérage en cadre fixé sur le crâne du patient par le serrage de quatre pointes jusqu’à obtenir une immobilité totale entre le cadre et le crâne du patient. Il existe plusieurs systèmes de repérage (cadre de stéréotaxie) adapté à la Neurochirurgie. Le Centre Hospitalier Sainte-Anne dispose de plusieurs types de cadre et utilise préférentiellement le cadre de Talairach, du nom de son inventeur, pour ses multiples avantages.
     

Des clichés radiologiques sont réalisés au bloc opératoire pour permettre au neurochirurgien de recaler l’IRM réalisée en pré-opératoire sur le cadre de stéréotaxie fixé sur le patient à l’aide d’une console informatisée dédiée et reliée au robot chirurgical (technologie NeuroMate). Sur cette console, le Neurochirurgien définit la trajectoire biopsique, c’est à dire le trajet qu’empruntera l’outil au travers du crâne et du cerveau pour atteindre la cible constituée par la tumeur. La trajectoire offrant à la fois le moindre danger de dégât cérébral et les meilleures chances d’obtenir du tissu tumoral est choisie. Ses coordonnées sont rentrées dans la console informatisée et sont transmises au robot chirurgical qui sera chargé d’introduire et de guider avec une précision optimale, l’outil de biopsie tout au long de la trajectoire.

Une incision de 3 mm est réalisée sur la peau, un trou de mèche de 2,5mm de diamètre est réalisé dans le crâne pour permettre l’introduction de l’outil de biopsie sous le guidage du robot chirurgical. Cette procédure est sécurisée par la réalisation de clichés radiologiques qui permettent de vérifier à tout instant la bonne position de l’outil de biopsie. Une fois la cible ateinte, plusieurs prélèvements sont alors réalisés dans la tumeur puis adressés au laboratoire d’anatomopathologie pour analyse complète. Le nombre de prélèvements à réaliser n’est pas fixé à l’avance, il dépendra de plusieurs paramètres, dont l’hétérogénéité de la tumeur à l’IRM, ses caractéristiques, sa position, son risque de saignement, etc…

Une fois les prélèvements réalisé, le cadre de stéréotaxie est retiré en fin de procédure par le neurochirurgien avant de laisser place au personnel paramédical du bloc opératoire qui va nettoyer le site opératoire, sécher les cheveux du patient et réaliser un pansement de tête. Le patient est alors transféré en salle de réveil post-interventionnel afin d’être extubé puis surveillé par l’équipe d’Anesthésie et de Neuro-réanimation.

Votre neurochirurgien vous précisera le type de procédure de biopsie adapté à votre cas.

Les suites opératoires

Le patient est surveillé plusieurs heures en salle de soins post-interventionnels du service d’Anesthésie et de Neuroréanimation puis retourne dans sa chambre d’hospitalisation après accord de concert entre le médecin anesthésiste et le neurochirurgien. Dans les 48 heures suivants l’intervention, une imagerie cérébrale post-opératoire est réalisée systématiquement afin d’éliminer une éventuelle complication post-opératoire.

Opérations chirurgicales :

La chirurgie éveillée du cerveau


Le Site Sainte-Anne est l’un des centres pionniers en France pour la chirurgie éveillée du cerveau. Elle est pratiquée, au sein de l’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale, depuis 2009 par le Pr Pallud et le Dr Dezamis. Cette procédure n’a cessé de se perfectionner au gré de l’amélioration des connaissances de l’anatomie fonctionnelle cérébrale, la modernisation des aides techniques per-opératoires ainsi qu’une plus grande maitrise des dispositifs de neuroanesthésie.

Téléchargez le livret de chirurgie éveillée du service
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  ©ManonLeFevreBerthelot

La préparation

La préparation à la procédure de chirurgie éveillée du cerveau comporte plusieurs étapes :

 

  • Des consultations pré-opératoires avec le neurochirurgien

L’objectif de ces consultations est de discuter, en détail, des différents aspects de la chirurgie éveillée du cerveau et de répondre aux questions du patient. Il s’agit d’une étape majeure où une relation de confiance se crée entre le neurochirurgien et le patient.

 

  • Bilan des grandes fonctions cérébrales

Un bilan orthophonique et neuro-psychologique pré-opératoires sont réalisés. Ils permettent de comprendre quelles fonctions cérébrales sont perturbées par la tumeur, de définir la stratégie chirurgicale et d’aider le choix des fonctions cérébrales à tester durant la chirurgie. Durant ces entretiens, les différents tests réalisés pendant l’intervention seront expliqués au patient afin de faciliter la procédure neurochirurgicale. Un bilan sensitivo-moteur est également réalisé par un des kinésithérapeutes de notre département, spécialisé en neuro-rééducation.

 

  • IRM cérébrale fonctionnelle

En plus d’une IRM cérébrale dite morphologique et métabolique faite pour étudier la tumeur, une IRM cérébrale dite fonctionnelle sera réalisée, permettant une analyse IRM des grandes fonctions cérébrales aux niveaux cortical par IRM fonctionnelle proprement dite et sous-cortical par tractographie en tenseur de diffusion. Ces données d’imageries, qui ne remplacent en rien la nécessité d’une cartographie fonctionnelle per-opératoire, aideront le neurochirurgien à anticiper et à planifier sa stratégie chirurgicale.

 

  • La consultation pré-opératoire

Le jour de l’hospitalisation, veille de l’intervention, le neurochirurgien puis l’anesthésiste peuvent s’entretenir avec le patient afin de répondre aux dernières questions et rappeler la procédure neurochirurgicale.

 

La procédure chirurgicale


La chirurgie éveillée du cerveau partage de nombreux points communs avec les interventions neurochirurgicales dites « classiques » sous anesthésie générale. Elle ne diffère que par l’ajout d’une étape permettant l’étude des fonctions cérébrales en présence du patient conscient. La procédure se déroule en trois grandes étapes : une première partie d’ouverture faite sous anesthésie générale, une seconde partie de cartographie fonctionnelle cérébrale et d’exérèse tumorale faite avec le patient réveillé et une troisième partie de fermeture faite sous anesthésie générale. Elle est décrite par les anglo-saxons comme une procédure chirurgicale « asleep-awake-asleep », c’est-à-dire endormie-éveillée-endormie.

  • Durant la première étape, au bloc opératoire, en présence du neurochirurgien et du médecin anesthésiste, le patient est installé en décubitus latéral, c’est-à-dire couché sur le côté opposé à la localisation de la tumeur cérébrale. Cette étape, cruciale pour le bon déroulement de l’intervention, permet au patient de trouver la position la plus confortable possible sur la table opératoire afin de travailler en confort durant la phase éveillée. C’est donc le patient qui s’installe lui-même sur les conseils du neurochirurgien et du médecin anesthésiste.

La procédure d’anesthésie générale est alors débutée avec l’utilisation d’un masque laryngé, permettant à la fois une anesthésie profonde similaire à une anesthésie générale classique et permettant un respect total des cordes vocales pour permettre le travail du patient durant la phase éveillée. Le neurochirurgien débute l’intervention par une incision cutanée dont les modalités sont adaptées à chaque patient, puis une ouverture de la boite crânienne, ou craniotomie, (cf fiche craniotomie) est réalisée. Le neurochirurgien peut procéder à une anesthésie locale de la dure-mère (méninge la plus externe et la plus épaisse qui protège le cerveau), qui est une enveloppe innervée et par conséquent potentiellement douloureuse durant la phase d’éveil. La dure-mère est ensuite ouverte, permettant d’exposer la tumeur cérébrale et la surface cérébrale. Le médecin anesthésiste lève les produits de sédation, ce qui conduit au réveil puis à l’extubation du patient. Durant l’attente du réveil complet du patient, le neurochirurgien ne pratique aucun geste chirurgical et se contente de vérifier les projections anatomiques de la lésion à l’aide de ses outils de repérage par neuronavigation IRM et échographie. Une fois que le patient a recouvré sa pleine conscience, débute alors la phase dite « éveillée ».

  • Une fois que le patient récupère un niveau de conscience optimal (généralement moins de 15 minutes), le neurochirurgien débute la seconde étape dite « phase éveillée ». L’orthophoniste, qui est présente au bloc opératoire, fait réaliser au patient une série de tests préalablement étudiés et calibrés, pour permettre au neurochirurgien de réaliser une cartographie fonctionnelle de la surface du cerveau, c’est-à-dire un plan des grandes fonctions cérébrales. Pour ce faire, le neurochirurgien applique une électrode sur une zone de cerveau qui envoie un courant électrique de très faible intensité, perturbant ainsi de façon transitoire et totalement réversible la zone de cerveau stimulée endormie.

Les stimulations répétées de toute la surface cérébrale exposée couplées aux tests cognitifs effectués permettent d’identifier quelle(s) zone(s) du cerveau sont impliquées dans une fonction cérébrale donnée : lorsque la stimulation électrique transitoire d’une zone donnée du cerveau entraine une perturbation d’un test cognitif de façon reproductible, il en est déduit que la zone en question participe à la fonction cérébrale évaluée par le test. Cette cartographie initiale permet de comprendre en direct l’organisation des fonctions cérébrales par rapport à la tumeur à retirer et de définir une stratégie chirurgicale permettant de retirer la tumeur tout en préservant les fonctions cérébrales. Une fois cette stratégie établie, l’exérèse de la tumeur peut alors débuter. L’orthophoniste poursuit les tests, qui sont adaptés à la demande du neurochirurgien selon la zone du cerveau analysée et l’exérèse est menée de la même façon, sous le contrôle de stimulations cérébrales donnant des informations de la cartographie fonctionnelle dans la profondeur du cerveau. Ainsi, la totalité de l’exérèse est menée sous le contrôle du respect des fonctions cérébrales et nécessite la participation active du patient et son éveil. Cette procédure est indolore. Cependant, si une douleur est ressentie, elle sera aisément communiquée au neurochirurgien qui suspendra son geste  et mettra en œuvre un traitement antalgique adapté à la situation (anesthésie locale, antalgique(s) systémique(s), repositionnement, etc…). Il est à noter que des vibrations, causées par le bistouri-ultrasonique, peuvent être ressenties. À tout moment, une pause peut être demandée par le patient. Le neurochirurgien informe le patient de l’état d’avancée de l’intervention et, une fois l’exérèse terminée, une nouvelle anesthésie générale est entreprise.

  • Durant la troisième étape qui débute une fois le patient de nouveau sous anesthésie générale, le neurochirurgien referme soigneusement chaque plan anatomique ouvert (dure-mère, os, muscle, sous-peau et peau) avant de laisser place au personnel paramédical du bloc opératoire qui va nettoyer le site opératoire, sécher les cheveux du patient et réaliser un pansement de tête. Le patient est alors transféré en salle de réveil post-interventionnel afin d’être extubé puis surveillé par l’équipe d’Anesthésie et de Neuro-réanimation.

 

Les spécificités du Site Sainte-Anne concernant la chirurgie éveillée


L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale présente deux grandes spécificités :

  • Le Pr Pallud et le Dr Dezamis ont développé ensemble cette procédure avec la particularité unique de réaliser cette intervention à quatre mains, ou Four hand technique pour les anglo-saxons : un opérateur s’occupe d’identifier les zones cérébrales à respecter par l’application de stimulations électriques directes sur le cerveau et les montre au deuxième opérateur qui s’occupe de retirer la tumeur cérébrale en respectant la fonction cérébrale et les structures à risque, comme les vaisseaux cérébraux. L’opérateur principal reste votre neurochirurgien mais il est secondé par un deuxième expert, afin d’optimiser la procédure et de réduire les risques inhérents à cette chirurgie.
  • Le service de Neurochirurgie du Centre Hospitalier Sainte-Anne est un service Hospitalo-Universitaire rattaché à la Faculté de Médecine Paris Descartes. Ainsi, il accueille des étudiants en médecine (externes), des neurochirurgiens en formation (internes), des équipes neurochirurgicales Françaises venues apprendre la procédure de chirurgie éveillée et des neurochirurgiens étrangers venus des quatre coins du monde parfaire leurs connaissances en Neuro-Oncologie Chirurgicale. Ainsi vous serez amenés à rencontrer ces différents intervenants durant votre hospitalisation.

L'échographie est une technique d’imagerie non invasive qui repose sur l'utilisation des ultrasons .

L’échographe est constitué d’une sonde qui permet l’émission d’ultrasons sur les organes d’intérêt.

Lorsque ces ultrasons rentrent en contact avec un tissu, des échos sont alors renvoyés à la sonde, permettant, après traitement par ordinateur, de visualiser la composition des organes d’intérêts et donc d’améliorer la capacité de distinction entre le cerveau macroscopiquement sain et la tumeur.

Notre Echographe est constitué des éléments suivants :

  • D’une console de commande, permettant la saisie des données du patient et les différents réglages de la sonde;
  • D’une sonde, permettant l'émission et la réception d'ultrasons ;
  • D’un ordinateur permettant l’enregistrement ainsi que le traitement des données recueillies par la sonde (transformation du délai entre émission des ultrasons et réception des échos en images);
  • D’un écran permettant la visualisation des résultats de l’échographie;
  • D’une imprimante permettant l’impression des clichés d’intérêts.

Le tout est disposé sur un chariot mobile, permettant d'effectuer l'examen au bloc opératoire.

L’intérêt principal de cette technique est de fournir des images en temps réel et donc de s’affranchir du problème du déplacement per-opératoire des structures cérébrales (brain shift).

La neuronavigation per-opératoire est un outil indispensable au Neurochirurgien pour l’assister dans l’exérèse des tumeurs cérébrales.

La neuronavigation s’appuie sur un examen de repérage pré-opératoire (scanner ou IRM) qui est enregistré dans la machine la veille de l’intervention. Dans un premier temps, le chirurgien identifie des repères externes sur la peau du patient (orbites, nasion, …) ainsi que la cible chirurgicale (tumeur).

La machine calcule la position relative de la tumeur par rapport à ces repères anatomiques. Le Neurochirurgien a alors accès, en temps réel, à l’anatomie cérébrale du patient sur un écran situé à côté de lui. Sur des images en 3 dimensions, le Neurochirurgien peut alors planifier l’intervention en déterminant la trajectoire qu’il souhaite entreprendre et les structures d’intérêts à préserver.

Pour la chirurgie des tumeurs cérébrales, la neuronavigation est couplée à l’échographie per-opératoire afin de tenir compte des mouvements du cerveau au cours de la résection (brain shift).

Le Centre Hospitalier Sainte-Anne dispose d’une Neuronavigation per-opératoire (Brainlab® Cranial Navigation).

Pour pouvoir accéder au cerveau et réaliser l’exérèse d’une tumeur cérébrale, il est nécessaire d’ouvrir la boite crânienne. Le geste d’ouverture du crâne s’appelle « craniotomie » quelle que soit la taille de l’ouverture. Le neurochirurgien dispose de deux techniques, une ouverture limitée, communément appelée « trou de trépan » et une ouverture large, communément appelée « craniotomie ».

La réalisation d’un simple trou de trépan, qui permet une ouverture circulaire centimétrique, via une technique manuelle ou électrique au moteur, est utilisée dans la prise en charge des tumeurs cérébrales pour réalisée une biopsie dite chirurgicale à crâne ouvert ou une biopsie à crâne fermé sous neuronavigation IRM dite « frameless ».

La réalisation d’une craniotomie permet l’ouverture d’un volet osseux dont la taille est définie par le neurochirurgien selon les besoins de l’intervention. Une fois l’intervention terminée, le volet osseux est systématiquement reposé et fixé solidement au crâne.

Pour bien comprendre les suites opératoires après une craniotomie, il faut imaginer que celle-ci est une véritable fracture du crâne, qui est volontaire et maitrisée par le neurochirurgien. Ainsi, l’évolution d’une craniotomie est identique à l’évolution d’une fracture du crâne : la complète cicatrisation et solidification sera obtenue au bout de 6 semaines, la solidité du crâne sera identique à celle d’avant la chirurgie, le crâne pourra être légèrement irrégulier du fait de la cicatrisation osseuse.

Caractéristiques des implants de Carmustine

Les implants de Carmustine (Gliadel ®, Kyowa Hakko Kirin Co) sont des pastilles biodégradables imprégnées d'une chimiothérapie appelée Carmustine (1,3-bis (2-chloreoéthyl) -1-nitrosourea, BCNU). Chaque implant contient 7,7 mg de Carmustine et 192,3 mg de polifeprosan 20 (agent inactif), qui interrompt le cycle cellulaire et induit un phénomène d’apoptose (c’est à dire de destruction cellulaire) par alkylation de l’ADN et inhibition de la synthèse d’acides nucléiques.

Les implants de Carmustine délivrent la chimiothérapie directement dans la cavité opératoire formée après la résection chirurgicale. La Carmustine diffuse dans le parenchyme cérébral pendant 21 jours, mais la majorité est délivrée entre le 5ème et le 7ème jour. La dégradation complète des pastilles survient entre la 6ème et la 8ème semaine post-opératoire.

En France, la Haute Autorité de Santé (HAS) a donné l'autorisation d'utiliser les implants de Carmustine pour le traitement des gliomes de haut grade à la récidive en 1998 et pour le traitement des gliomes de haut grade nouvellement diagnostiqués en 2005.

Efficacité des implants de Carmustine


- Lors du traitement initial
Deux essais cliniques randomisés multicentriques et une analyse à long terme du plus grand de ces essais cliniques ont montré que l'implantation de Carmustine améliorait significativement la survie globale des patients souffrant d’un gliome de haut grade par rapport au seul traitement oncologique adjuvant de référence de l’époque.

- A la récidive

Un essai clinique randomisé multicentrique a évalué l'efficacité de l'implantation de Carmustine dans les gliomes de haut grade à la récidive. Ils comprenaient 222 patients et la médiane de survie était significativement plus longue dans le groupe implantation de Carmustine par rapport au groupe placebo.

- Expérience du site Sainte-Anne

Pavlov et al., en 2015, ont publié une étude monocentrique relatant l’expérience du Centre Hospitalier Sainte-Anne concernant l’implantation de Carmustine. Quatre-vingt-trois patients ont bénéficié de l’implantation de Carmustine avec un bénéfice significatif, en termes de survie et sans augmentation du taux de complication post-opératoire.

Pallud et al., en 2015, ont publié la plus grande étude jamais réalisée à ce jour regroupant l’expérience de 18 Centres Hospitaliers Français réalisant l’implantation de Carmustine. Trois cent cinquante-quatre patients ont bénéficié d’une implantation de Carmustine suivi d’un traitement oncologique adjuvant de référence. Là encore un bénéfice significatif, en termes de survie, était retrouvé pour les patients ayant bénéficiés d’un exérèse dite subtotale ou totale de la tumeur visible sur l’IRM lors du traitement initial ou à la récidive tumorale. Le taux de complication post-opératoire était augmenté, mais sans impacter la survie des patients.

Roux et al., en 2017, ont publié une des plus importantes études monocentriques concernant l’implantation de Carmustine avec 340 patients inclus dans l’étude dont 123 ont pu bénéficier de l’implantation de Carmustine. Les résultats sont clairs, l’implantation de Carmustine permet un bénéfice significatif, en termes de survie, sans augmentation du taux de complication post-opératoire, sans interaction avec le traitement oncologique adjuvant et sans altération de la qualité de vie des patients .

Roux et al., en 2017, ont publié une analyse de la littérature internationale, soutenu par le Club de Neuro-Oncologie de la Société Française de Neurochirurgie, concernant l’implantation de Carmustine lors du traitement initial et à la récidive, la particularité chez le sujet âgé et l’importance du statut histo-moléculaire dans la décision thérapeutique. Les résultats confirment là encore l’intérêt majeur de l’implantation de Carmustine et recommande son utilisation dans des centres spécialisés en Neuro-Oncologie Chirurgicale comme le site Sainte-Anne.

  - Exemple d’implantation de Carmustine :


Iconographies représentant une vue peropératoire (Images A,B,D,E,G,H,I,J) une résection de gliome de haut grade du lobe pariétal droit avec implantation de Carmustine, selon les recommandations du Club de Neuro-Oncologie de la Société Française de Neurochirurgie (Roux et al. Neurochirurgie. 2017).

Les images C et F correspondent aux résultats de la neuronavigation (Cf fiche neuronavigation), qui permettent au Neurochirurgien, de se repérer avec précision à l’intérieur du cerveau.

Les images K et L représentent l’IRM avant et après l’intervention, respectivement.

Description :
A/ Le Neurochirurgien ouvre la dure-mère (méninge protégeant le cerveau), ce qui donne accès à la tumeur

B/ Le Neurochirurgien débute la résection de la tumeur. Le pointeur de neuronavigation (Cf fiche neuronavigation) est positionné sur la tumeur.

C/ Cliché de la neuronavigation détectant la tumeur à partir de l’IRM pré-opératoire.

D/ Le Neurochirurgien poursuit la résection tumorale à l’aide d’un bistouri à ultra-sons et d’une aspiration microchirurgicale.

E/ La résection tumorale est menée au-delà des anomalies visibles sur l’IRM pré-opératoire, en vue de réaliser une exérèse dite supra-totale (en prenant une marge de sécurité). Même si l’IRM ne montre pas de tumeur visible, le cerveau est infiltré de cellules tumorales.

F/ Cliché de neuronavigation confirmant l’étendue de résection tumorale au-delà des anomalies visibles sur l’IRM.

G/ et H/ Le Neurochirurgien implante des pastilles de Carmustine dans le site opératoire, directement au contact du cerveau.

I/ Il applique ensuite une couche de cellulose hémostatique absorbable afin de stabiliser les implants de Carmustine.

J/ Enfin, il applique une colle biologique chirurgicale afin d’aider au maintien des implants de Carmustine.

K/ L’IRM pré-opératoire (à gauche) et post-opératoire précoce (à droite), réalisée le lendemain de l’intervention confirmant le caractère supra-total de l’exérèse et la bonne implantation de Carmustine.

Traitements oncologiques post-opératoires :

Face à une tumeur cérébrale, le premier traitement oncologique est le traitement chirurgical. Quel que soit le type de procédure (biopsie ou exérèse), il reste une étape primordiale dans la prise en charge d’une tumeur cérébrale qoui ne doit pas être négligée.

Après que ce premier traitement soit réalisé et une fois les résultats de l’analyse anatomopathologique reçus, les différents spécialistes intervenant dans la prise en charge des tumeurs cérébrales se réunissent, on parle alors de Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire (RCP) de Neuro-Oncologie, afin de discuter au cas par cas de chaque patient et de lui proposer le traitement oncologique adapté à sa maladie.

Cette obligation légale, dans le cadre du plan Cancer, réunie Neurochirurgiens, Neuro-oncologues, Radiothérapeutes, Neuropathologistes et Neuroradiologues afin d’évaluer la situation de chaque patient, des traitements possibles, de l'analyse de la balance entre les bénéfices attendus et les risques encourus, ainsi que l'évaluation de la qualité de vie va résulter de ces traitements. A la fin de cette réunion, un Projet Personnalisé de Soins (PPS) est défini puis expliqué au patient par l’un des spécialistes impliqués dans la prise en charge.

Selon le type de tumeur cérébrale et le type de prise en charge neurochirurgicale, les suites peuvent s’organiser de deux grandes façons :

  • Aucun traitement oncologique post-opératoire n’est nécessaire. Le neurochirurgien organise alors une surveillance clinico-radiologique, c’est-à-dire que le patient va être surveiller par des consultations externes avec une imagerie cérébrale, dont le rythme sera à l’appréciation du neurochirurgien et défini selon la maladie.
  • Un traitement oncologique post-opératoire (ou adjuvant) est décidé. Il peut s’agir d’un protocole de chimiothérapie, d’une radiothérapie dans ses différentes modalités ou de la combinaison de ces traitements. Lorsque cela est requis, il sera proposé au patient de participer à un protocole de recherche visant à étudier l’efficacité d’un nouveau traitement selon le type de tumeur cérébrale retrouvé.
  • L’unité fonctionnelle de Neuro-Oncologie Chirurgicale du Centre Hospitalier Sainte-Anne participe à deux RCP hebdomadaires de Neuro-Oncologie et offre un avis de RCP pour tous ses patients :
  • Celle de son propre établissement, qui est ouverte à tous les services d’oncologie qui prennent en charge des tumeurs cérébrales,
  • Celle de l’Institut Gustave Roussy, appelée Comité 101, qui reste le principal partenaire du Centre Hospitalier Sainte-Anne dans la prise en charge de ces pathologies.

Quel que soit la décision prise en RCP de Neuro-Oncologie, le neurochirurgien tient une place primordiale dans les différentes étapes de la maladie et organisera une surveillance clinico-radiologique systématique.