Pathologies prise en charge

La neuroradiologie interventionnelle est une spécialité de la radiologie dédiée au traitement des malformations vasculaires du cerveau, de la moelle épinière mais aussi du traitement de certains accidents ischémiques cérébraux (AVC) à la phase aiguë.

Les traitements sont réalisés en passant par une artère de la cuisse, du poignet ou du bras, le plus couramment par l’artère fémorale, au niveau du pli de l’aine. A partir de ce point d’entrée, différents « cathéters », sorte de tuyaux de quelques millimètres de diamètre, pourront être dirigés vers le cerveau, sans incision chirurgicale.  Le guidage depuis l’aine jusqu’au cerveau se sert de rayons X.
Cette technique est née dans les années 1980 offrant une alternative à la neurochirurgie, qui nécessite une ouverture du crâne. Les progrès réguliers de ce domaine permettent aujourd’hui de traiter par neuroradiologie interventionnelle la grande majorité des malformations vasculaires cérébrales ou de la moelle épinière.
On peut ainsi obstruer des vaisseaux qui ont ou risquent de saigner, dilater ou déboucher des artères.

Les gestes sont réalisés au bloc opératoire sur une table d’angiographie dotée de tubes de rayons X, ce qui permet la réalisation d’images en 3 dimensions et haute résolution. En fonction du type de geste, une anesthésie locale ou générale sera proposée.

Au total, notre équipe accueille plus de 1000 patients chaque année pour leur prise en charge médicale, au sein des blocs opératoires du GHU Paris (adultes) et de Necker Enfants Malades (pédiatrie)

Un anévrisme intracrânien correspond à une hernie dans la paroi d’une artère cérébrale.

Le principal risque est la rupture de cette bulle, qui provoque une hémorragie méningée. Les complications de cette rupture peuvent être graves avec un risque important de séquelles neurologiques ou de décès du patient. L’hémorragie méningée constitue la forme la plus rare d’accident vasculaire cérébral (AVC) et touche une population plus jeune que celle victime d’AVC dûs à un caillot dans une artère du cerveau.

L’anévrisme peut être découvert lors de sa rupture, qui se traduit alors par des maux de tête extrêmement violents et qui apparaissent en quelques instants, des vomissements et parfois une perte de connaissance. Il peut également se révéler par une paralysie (du visage, d’un membre, des mouvements d’un œil) en raison de la formation de petits caillots de sang dans la poche anévrysmale ou par compression des nerfs. Le plus souvent, l’anévrisme est découvert fortuitement lors de la réalisation d’un scanner ou d’une IRM pour un autre symptôme.

Comment traite-t-on un anévrisme cérébral?

Le principe du traitement consiste à exclure l’anévrysme de la circulation artérielle, afin que le sang ne rentre plus dans la bulle et ne risque de la faire (re) saigner.  Il existe deux types de traitement des anévrysmes :

  • La technique chirurgicale, après craniotomie, vise à pincer le collet de l’anévrysme à l’aide d’un clip métallique.
  • La technique neuroradiologique consiste, par voie endovasculaire, en la mise en place de spires métalliques au sein de la malformation artérielle jusqu’à ce que le sang ne rentre plus dans l’anévrisme. On appelle cela une embolisation. Une étude internationale multicentrique a permis d’évaluer la place de ces deux méthodes thérapeutiques. Le traitement par voie endovasculaire est actuellement le traitement de première intention lorsque l’anévrisme a saigné.

Neurochirurgiens vasculaires et neuroradiologues interventionnels évaluent ainsi, au cas par cas, le type de traitement le plus adapté, à partir d’éléments liés à l’anévrisme (taille et morphologie du collet, anatomie) et au patient (âge, antécédent, présence d’un hématome cérébral volumineux nécessitant une évacuation chirurgicale). Ces informations nécessitent au préalable la réalisation d’une IRM3T et d’une artériographie cérébrale.
Une consultation mixte existe à Sainte-Anne au cours de laquelle vous êtes reçus par un neurochirurgien et un neuroradiologue interventionnel, afin qu’un avis pluridisciplinaire vous soit donné pour une prise en charge optimale de votre anévrysme.

En quoi consiste une embolisation d’anévrysme ?


L’embolisation d’anévrysme est réalisée en salle de neuroradiologie interventionnelle, sous anesthésie générale. Le geste du traitement est contrôlé par les neuroradiologues à l’aide de tubes de rayons X qui tournent autour de la tête du patient. Un ou plusieurs « cathéters » sont introduits dans les artères fémorales au niveau du pli de l’aine (photo cathéter). Ceux-ci sont placés dans les artères du cou sous contrôle scopique. A l’intérieur de ces cathéters, sont introduits des microcathéters de plus petite taille dont l’extrémité va être placée dans le sac anévrysmal et dans lequel seront introduites les spires métalliques à déployer. Afin de prévenir la formation de caillots tout au long de cette procédure, un traitement par héparine est délivré pendant le traitement. L’intervention peut durer plusieurs heures en fonction de la sinuosité des artères et de l’architecture de l ‘anévrisme.

 

Embolisation par la technique de remodelling :
Dans certains cas, votre neuroradiologue interventionnel va choisir de traiter votre anévrysme à l’aide de spires métalliques, mais en s’aidant  en plus d’un ballon, selon la technique du remodelling.
En effet, la technique d’embolisation des anévrysmes par coïls n’est parfois pas possible, en particulier lorsque l’anévrysme présente un collet large (exemple collet large). Une telle morphologie  ne permet pas de combler le sac anévrismal sans risquer une migration des spires dans l’artère cérébrale que nous souhaitons préserver. La technique de remodelling consiste alors de manière répétée et transitoire de gonfler un ballon dans l’artère en regard de l’anévrysme, afin de « soutenir » le déploiement des spires et éviter leur bascule dans l’artère. Il est gonflé à l’aide d’un mélange d’eau et de produit de contraste permettant une visualisation très précise de son gonflement/dégonflement.


Traitement endovasculaire par stent :
Suivant le même souhait de protection de la lumière artérielle en regard du collet anévrismal, un stent peut être positionné dans l’artère en regard de l’anévrysme. Il s’agit alors d’une technique de remodelling par mise en place d’un dispositif définitif. Le comblement du sac anévrismal par des spires peut être précédé ou complété par la pose d’un stent dans la lumière de l’artère (photo stent). Ces stents comportent des mailles larges, permettant à un  microcathéter de passer au travers des mailles du stent.  L’utilisation de stents permet de traiter des anévrismes à très larges collets et nécessita l’utilisation d’un traitement double par anti-agrégants plaquettaires (aspirine + clopidogrel le plus souvent) afin de fluidifier le sang pour qu’il n’y ait pas de caillot de sang qui sedéveloppe au sein du stent. L’utilisation de stents intracrâniens doit donc être discutée et limitée au traitement des anévrysmes les plus complexes et non traitables par le techniques plus simples.

Traitement endovasculaire par diversion de flux :
Une autre technique de traitement des anévrismes à large collet consiste en l’utilisation d’une forme de stent à mailles très serrées, permettant une diversion du flux sanguin. Ce maillage dense redirige le flux sanguin de manière plus importante dans l’artère porteuse et perturbe le flux sanguin au sein de l’anévrysme conduisant à la formation d’un caillot au sein de l’anévrysme et à la régression de celui-ci.  La pose de ces flow diverters doit également être associée à une double antiagrégation plaquettaire.

Traitement endovasculaire par implant intra-anévrismal :
Une autre technique de traitement des anévrismes à large collet consiste en l’implantation contrôlée d’une cage en nitinol, auto expansible, déployé (et retiré si nécessaire) à travers un microcathéter directement dans la poche anévrismale. La pose de ce dispositif doit être associée à un traitement antiagrégant plaquettaire transitoire.